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Juntos pela saúde: como a sociedade pode ajudar a ampliar a cobertura dos planos de saúde
Muitos beneficiários de planos de saúde já enfrentaram alguma dificuldade ao precisar de cobertura para determinado exame ou medicamento. Alguns já ouviram expressamente a frase: “o plano de saúde não cobre esse tipo de tratamento para essa doença, pois não está no rol”.
Isso não significa muita coisa para a pessoa que está enferma. O primeiro raciocínio é “Eu pago pelo plano, deveria ter assistência quando preciso. Sequer imagino o que é esse ‘rol’”.
Bem, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista oficial dos exames, tratamentos e terapias que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que esse rol deve ser entendido, em regra, como taxativo. Isso significa que os planos só precisam cobrir o que está nessa lista, com poucas exceções.
Esse caráter taxativo pode deixar muitos pacientes sem acesso a cuidados essenciais, principalmente quando se refere a tratamentos novos ou menos comuns. Isso porque o avanço da medicina em “descobrir” tratamentos mais eficazes para determinada doença é mais rápido do que a inclusão desses tratamentos na lista “autorizativa” da ANS.
Em resumo, o avanço medicinal é mais veloz do que a agência reguladora. Por decorrência lógica, pessoas com doenças raras ou que precisam de terapias mais recentes não a conseguem por ainda não terem sido avaliadas e aprovadas pela ANS.
Para superar esse impasse, é fundamental que o processo de atualização do rol seja contínuo, técnico e sensível às técnicas médicas mais avançadas para atendimento das necessidades dos usuários dos planos de saúde.
É nesse ponto que entra a importância da participação da sociedade. Existe uma ferramenta governamental chamada “consulta pública” que é organizada por diversos órgãos públicos, dentre eles, a ANS (que, lembre-se, é quem edita o rol de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelo plano).
Essas consultas (em maioria realizadas de forma virtual) são abertas para que qualquer cidadão possa enviar relatos e dados que ajudem a melhorar essa lista de procedimentos.
As discussões levantadas podem trazer informações que não aparecem nos estudos formais, como a eficácia do tratamento discutido para casos específicos ou a ausência de alternativas viáveis. Com isso, a agência pode tomar decisões mais informadas e justas.
Mesmo com o entendimento do STJ de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, isso não significa que ele seja definitivo. A lista pode (e deve) ser atualizada, e a sociedade tem um papel fundamental nesse processo.
Participar das consultas públicas é uma forma concreta de levar experiências reais para o centro da decisão. A ANS precisa ouvir quem está na ponta — pacientes, profissionais, pesquisadores — para tomar decisões mais justas e alinhadas com os avanços da medicina. É assim que se constrói um sistema de saúde mais sensível às necessidades de quem dele depende. Acompanhe no link.
Por Diwlay Ferreira Ramos Santos Rosa
Especialista em Direito Médico e Bioética pela EBRADI e pós graduanda em Gestão em Saúde pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (Centro de Educação em saúde Abram Szajman).